Предисловие

Немного истории. В 2002 году параллельно с ведением приема амбулаторной психиатрической службы в качестве медицинского психолога мне было предложено организовать групповую работу в дневном стационаре. Придя первый раз в это здание я ужаснулась. Передо мной предстали  зал в 75 квадратных метров без двери со стульями  в ряд как в кинотеатрах  и две комнаты по 30 метров, зато с телевизорами. Коридор, и эти комнаты были произвольно заполнены людьми.  Там же предполагалось проводить индивидуальные консультации.  Примерно в том же духе как обстояли дела с помещениями,  обстояли дела и с врачебным отношением к групповой работе.  Небольшая перестройка в одной из 30 метровых комнат позволила разделить ее пополам, но проблему с помещением для проведения групп не решило. Хорошо помню, что пока длился ремонт, мы переезжали последовательно то в комнату сестры – хозяйки, то в одну из свободных зал,  пока, наконец, не очутились в своем узком и вытянутом кабинете, где друг напротив друга стояли два дивана и несколько стульев.

Врачи могли спокойно зайти во время занятий с просьбой немедленно «принять в группу нового пациента» подчас еще полностью не вышедшего из психоза.  К сожалению, в тот момент диалог с врачами был невозможен.  Могу с гордостью признаться, что та самая первая группа функционирует до сих пор,  сменив на своем веку трех ведущих.  Чтобы расставить точки над и могу заметить, что и в диспансере также  специального места обустроенного под группу не было. Только спустя несколько лет после капитального ремонта здания  оно, наконец, было открыто. Тогда возникла другая трудность – кабинет оказался настолько хорош, что нашлось сразу несколько жаждущих им обладать. Некоторое время он простоял без использования, в настоящее время он функционирует не только для проведения трех групп, но и как комната для проведения клинических разборов и совещаний. А с некоторых пор отдан в единоличное владение под арт – студию.

Что же касается изменений в представлении психиатров о проведении  групп, то разброс невелик и достаточно предсказуем. Старшее поколение врачей (65 – 75 лет) долго выясняли, на каждое ли занятие расписан  у меня план  и насколько вообще они рассчитаны.  Среднее поколение врачей колебалось в представлении от «зачем это вообще надо, психоанализ давно непопулярен и не востребован»  до «совсем психологам делать нечего стало, они еще и группы вести хотят».  С течением времени, однако, оказалось что даже такие «непрофессиональные» как сейчас можно оценить условия работы не помешали получать достойные результаты. Сейчас в нашем дневном  стационаре рассчитанном на 130 пациентов двое психологов проводят  8 разных групп в неделю, не считая диагностической  работы и индивидуального консультирования.  Данная нагрузка делает проведение групп единственно возможной формой максимальной поддержки пациентов.

Попробуем проанализировать сложившуюся ситуацию с точки зрения группаналитической теории и затем проследим, как влияет вмешательство коллег на терапевтическую группу сейчас.

Немецкий аналитик Антон Обхольцер (1994) рассматривает работу как принадлежность к той или иной группе. Интересным для нашего рассмотрения является бессознательное сопротивление изменениям, и три разновидности бессознательных страхов, затрагивающих разные уровни. Первый из них - примитивный,  всепроникающий страх, сеть культуры, предназначенная для того, чтобы держать на расстоянии от нас ужас неизвестного,  о котором писал, например, Шпиц Р.А. (1957).

Близка к этому точка зрения  Вамика Войкана, где организация выступает  как  защита, «социальная кожа», «тент». Но только до момента наступления стресса. Наблюдая за врачами – психиатрами, общаясь с ними в неформальной обстановке, признавая весь их сознательный профессионализм и опытность невозможно не заметить  их усталость от общения с пациентами, желание максимально сократить время их «выслушивания», в  короткие сроки решить проблему или же вообще ее не решать. Последнее же вполне можно охарактеризовать как эмоциональное выгорание. Тогда сплоченность коллектива перед лицом «бесконечного» потока страдающих людей выглядит защитной,   желание помочь бессознательно воспринимается как уход от отношений с коллегами.  Какую же роль в этой ситуации играет  руководитель, фокусируя на себе желание быть в защищенной организации?  Кстати, на мой взгляд,  могут быть  вполне сопоставимы реакции руководителя учреждения и реакции ведущего групп и если развить эту тему дальше также и реакции врачей психиатров на семьи  пациентов. Если  согласно Войкану  коллектив представляет собой тент, сотрудники заняты его постоянной реставрацией перед лицом ужаса от пациентов и они получают защиту от руководителя, тогда коллектив становятся менее тревожным и, более способным передавать дальше «контейнирование» ужаса теперь уже пациентов,  если же нет – эта функция принимается сотрудниками, порождая протест. А каждая попытка  изменения вызывает защитную реакцию, чтобы по Биону получить «контейнирование» своего примитивного страха.

Следующий тип  страха, это страх,  обусловленный характером работы (стресс от общения с тяжело больными пациентами, например,  или же страх нападения во время или после работы). Теоретическая статья Элиота Жака (1955) и практический опыт исследования Изабель Менцис – Лит (1969),    где с помощью теории Элиота Жака на примере анализа иерархии медсестер в крупном госпитале рассматривается, как рабочая структура начинает служить больше целям защиты, чем самой работе.  Возвращаясь к российским реалиям,  к примеру, согласно постановлению о страховании жизни сотрудника в условиях повышенного риска в психиатрии установлена сумма выплаты денежного пособия, но не предусмотрена система защиты на самом месте работы.

Третий вид страха -  личный страх. Когда общественный опыт и опыт трудовой деятельности оживляют сознательные и бессознательные личные переживания, то есть, по сути дела переносные и контрпереносные отношения,  возникающие в ответ на  ситуацию пациента. На эту тему могу лишь сказать,  что  даже создание Балинтовской группы, не говоря уже о времени на супервизию коллег в рабочие часы «невозможно», а личная терапия до сих пор к сожалению рассматривается скорее как экзотика, а не как практика.

Бион (1966) обобщая функционирование групп и общества,  пишет о катастрофическом изменении, когда каждая новая идея, возникающая в организации, обладает подрывной силой, способной разорвать ее изнутри. Так, новое открытие нарушает структуру общества, так же как интерпретация – структуру личности.

Представленный ниже материал основан  на обобщении  2 – х летнего ведения нескольких групп на базе дневного стационара Психоневрологического диспансера для выявления наиболее эффективного способа реабилитации психически больных пациентов.  На счастье коллег – психологов  психиатрической службы на данный момент все еще нет четких критериев оценки эффективности психотерапевтической работы,  как нет и четкого ограничения по времени посещения пациентом своего психотерапевта. Если же предполагать, что,  несмотря на значительную степень нарушений,  наши пациенты вполне способны  давать обратную связь и говорить о своих улучшениях,  представляет несомненный интерес анализ изменений их проблем и способов их выражения в рамках группаналитической терапии. 

На начальном этапе автору представлялось  важным найти тех пациентов, которые были бы ориентированы на облегчение страданий и в тоже время готовых прикладывать самостоятельные усилия для пересмотра своей жизненной позиции. Одна из существенных трудностей заключалась в незнании как психиатров, так и пациентов о способах  групповой терапии. Это случилось,   поскольку несколько групп открылись в течение короткого времени (двух месяцев) и выглядело в – целом, как нападение на сложившуюся привычку к времяпровождению пациентов.  По сути же любая недирективная  группа  позволяет  реально проверить эффективность достигнутых результатов. Само решение пациентом о приходе в группу зачастую является первым шагом к настоящей  работе.

S.H. Foulkes (1975) подчеркивал важность  соблюдения границ группы, предупреждения об отпусках и пр.,  разграничение между ведущим группу и тем, кто назначает лекарства, однако, постсоветское пространство психиатрии открыто или же завуалировано вступает в конфликт по всем обозначенным пунктам. В случае с каждым участником предварительная работа с психиатром, ведущим данного пациента,  занимала существенную часть работы еще до включения пациента в группу и затем во время его посещения сессий.   К сожалению, далеко не все врачи были готовы открыто обсуждать свои опасения по поводу  данного пациента и свое видение его выздоровления или хотя бы частичного улучшения. S.H. Foulkes отмечает, что когда пациенты начинают серьезно меняться это нарушает равновесие других (как близких, так  и врачей).  И вызывает определенное отрицание ответственности за вмешательство в жизнь пациента, а также взаимовлияния на жизнь друг друга.

Если принять в расчет мнение  о шизофрении Лэинга  (Laing, 1967), который  считал шизофрению не  столько болезнью, сколько разорванными отношениями, то обращает на себя внимание также и разорванность связей между врачами  - психиатрами, их руководством и психологами, ведущими группы. О чем в качестве иллюстрации будут приведены описания из записи 3 ей по счету сессии   группы.

         А. пришел последним,  когда все уже  были на месте и собрался  сесть  на кресло за кругом.

- Ведущий – А., у Вас что – то случилось?

- А. : опять из прокуратуры письмо. Я погружен в свои проблемы.

Длительная пауза

- ведущий : похоже с нашей группой что – то происходит – И. 2 – ю группу дремлет, Д. в прошлый раз опоздала, А. не хочет говорить, а У. сегодня пришла раньше.

- И. (взрываясь) : У меня подавленность. Я 7 лет не пил, а 7 декабря развязался (за два месяца до прихода в группу) из – за несчастной любви. У меня была девушка,  с которой мы расстались, я – то про себя думал о свадьбе – женитьбе. Она мне как – то сказала : «Ты не алкоголик, если чуть – чуть выпьешь!». И я выпил и поначалу ничего такого не произошло. Только недели через две я понял, что что – то не так. А она такая безответственная, она выпивает иногда сама, но особых проблем не имеет.  Сердилась, кричала на меня, что я назвал ее «безответственной». Я конечно с перерывами выпивал, в январе уезжал на 10 дней и там само собой все были трезвые.

- Д. : Мой отец тоже любил выпить, веселый всегда такой был. Я вот, например, не знаю в чем разница между алкоголиком и просто пьющим. Он правда музыкантом был, играл в Филармонии, но в их среде все выпивали. Другие правда опоздать могли, отпрашивались потом, а он никогда не опаздывал.

На эту тему все продолжают оживленно высказываться, пока их не прерывает громкий стук в дверь. Возникает напряженная пауза.

- ведущий : Нас сегодня уже дважды отвлекали (до этого просто заглядывали в дверь и затем шумно говорили, даже долетали отдельные фразы : «их там всего пятеро»). Может быть  Вы сердитесь на меня потому что не чувствуете себя в безопасности?

- Д. : Нет, что Вы! (остальные отрицательно мотают головами)

После паузы

Д. – Да, скоро выборы без выборов…

А. – Что Вы хотите этим сказать?

Д. – Ну как, ведь все заранее предрешено!

А. – Да, наши власти – захватчики!

На этом группа закончилась и в комнату ровно в момент завершения занятия начали заходить представители администрации района, журналисты, фоторепортеры и главный врач.

         Как мы видим, вмешательство социальной жизни в пространство терапевтической группы сопоставимо с вмешательством родственников в личную жизнь пациентов.   Пациент должен отступить от привычного  окружения, но насколько же сложно это сделать без адекватной поддержки и понимания  на уровне лечащих врачей и вышестоящего начальства! Являясь с одной стороны экспертами  в отношении лечения и формирования представлений о болезни у пациента и его  родственников,  в тоже время сколь часто врач оказывается бессилен изменить патологическую схему взаимоотношений в семье и сам чувствует отчаяние! К сожалению, результат безысходности врача – неверие в успех психотерапии  в группах и при индивидуальной работе. Желание «спихнуть» надоевшего пациента, чтобы кто – то его «занял». И тогда любое  проявление «самостоятельности», интереса к назначениям, стремление минимизировать прием медикаментов – это «вторжение» пациента на «территорию» представлений врача.  Вышесказанное не означает, что лекарства назначают необоснованно, лишь то, что субъективное ощущение врача «добавить» или «поменять» терапию может создавать нестабильность у пациента в смысле способности работы в группе и реабилитации с последующим выходом из стен диспансера в «свободную» жизнь. Тема эта конечно же не является новой. Интересны в связи с этим данные представленные  в сборнике  «Клинико – психологические исследования групповой психотерапии»  (1979) в статье «пути исследования и целенаправленного использования терапевтической среды и реабилитации психических больных»   : согласно проведенным исследованиям у 65%  психиатров установлено нарушение отношений со средним медперсоналом, проявляющееся в выраженных расхождениях между предполагаемой и реальной взаимооценками (друг друга, а не пациентов, то есть условно здоровых людей). Сходное положение отмечается и в отношении врачей с пациентами (50 % случаев). Именно с этим связано ограничение в работе реабилитационных мероприятий (К.Вайзе, В.М.Воловик, М.М.Кабанов, Д.Фельдес).

         C другой стороны,  не менее важными являются качественные особенности групп в дневном стационаре.  При организации всех групп отделения психологами особенно подчеркивалась ценность самостоятельного прихода пациента в любую группу. Все попытки медперсонала «втолкнуть» кого – то во время занятия или «провести» мгновенную пропаганду пресекались и разъяснялись в последующем, таким образом, были попытки «привить» определенную групповую «культуру» взаимодействия не только  между пациентами, но и со стороны персонала к пациентам. Однако, честно могу признать фиаско подобных начинаний, несмотря на хорошие отношения в коллективе. До сих пор почти каждую группу неизменно находится кто – то из персонала, не говоря уже о пациентах  «заглядывающий» в дверь, несмотря на повешенную табличку с другой стороны комнаты.

В этом смысле никак нельзя обойти и определенное сопротивление со стороны пациентов.  Бывает действительно трудно различить, где начинается соматическое заболевание и пропуски по чисто техническим причинам (высокая температура или ухудшение общего состояния из – за смены терапии) и сопротивлением изменениям в ходе групповой работы.

В связи с последним представляет интерес опыт Цапенко А.И. и Шанаевой Д.М. представленный в статье «Групп - аналитическая   психотерапия при шизофрении. Описание и анализ случая» (2006). Авторы выделяют 5 специфических стадий группового процесса для  пациентов с шизофренией, у которых сквозной сложностью  проходит   страх близости заставляющий участников группы буквально рассыпаться.  Нечто сходное  приходилось наблюдать и в описанной выше группе, которая собиралась полным составом считанные разы за два года. Пожалуй,  следовало бы также выделить в отдельную тему и регулярные «соскальзывания» на обсуждение диагнозов и применяемых лекарств, проявляющиеся как в открытых группах, так и в закрытой аналитической группе.  В связи со  сказанным,  интересной представляется групповая дискуссия на втором году жизни закрытой группы, которую можно отнести к барометрическому событию из – за открытого обсуждения обычно замалчиваемых проблем. 

А. – (чуть опоздав) О! никого больше нет!

Терапевт – Да. Вы - первый!

А. – Из – за погоды наверно не приехали. Влияет она все – таки.

Терапевт – На настроение?

А. – Да, усугубляет то, что произошло!

Т – Это настроение всегда было тягостным осенью или только в последние годы?

А. – Всегда ноябрь – декабрь мрачно.

Появляется еще одна участница.

А. – Снова со сном проблемы начались. Я заметил, что сильные препараты в больших дозировках врачи назначают, когда хотят отделаться.

Т – Вы так чувствуете?

А. – ну да! И.И.  вот когда я у нее был, так делала. Это тяжело, сонливость возникает днем.

Т – насколько я помню, сонливость у Вас бывала и до лечения у И.И.

А. – ну да.

Еще одна участница Д. заходит

Д. – а чего нас так мало? Новенькие уже отсеялись? Что К. так все это время и не было?

Т – Да его только один раз и не было, сейчас  - второй. (обращаясь к А.) А спите сейчас как?

А. – да с таблетками, много их назначают. Я столько не принимаю.

Т – То есть, если я правильно Вас понимаю, Вы сами уменьшаете себе дозировку?

А. – Да.

Т – А врач об этом знает?

А. – Знает, экономлю.

Т – потому что лекарство для Вас покупать дорого?

А. – ну да.

Еще один опоздавший участник заходит

М. – Здравствуйте! Извините, пробки! А я смотрю мы в старом составе? Привычнее как – то.

Далее в группе происходило обсуждение новеньких и в связи с ними возникла новая тема «напряжение».

Терапевт : как вы справляетесь с напряжением?

А. – ну рюмку перед ужином выпить могу, например.

Д. – для меня это, увы, невозможно. Я теперь вообще алкоголь не могу пить – плохо становиться. Ну, покурить можно. Собственно, что я и делаю.

К. – Мне тоже помогает со страхом алкоголь бороться  - вот когда на улицу выходить надо – я чуть – чуть выпью и спокойно иду.

Как видно из приведенной дискуссии присутствующие достаточно открыто могли обсуждать свои проблемы с алкоголем, но при этом их поведение (прием алкоголя вместе с лекарствами) скорее можно квалифицировать как аутоагрессию. Группа оказалась сплоченной общей идей опьянения, релаксации, что вылилось в результате сессии в заигрывания  одного из участников с женщинами группы. Но  в следующее занятие пришла только одна участница Д. И лишь спустя два года работы в группе эти пациенты созрели для открытой конфронтации с ведущим. 

На мой взгляд, сложившийся  исходя из 2-х летнего  опыта ведения разных  групп на базе дневного стационара, мы имеем  определенные надежды на  будущее такой формы поддержки пациентов, оставляем  двери открытыми без обязательного посещения врача и способствуем выработке более ответственного отношения к себе и проявлениям болезни, а,  следовательно,  закладываем основу для их восстановления в социуме.

Зоя Шаргалина

2010г