Рожков Сергей Александрович

Пандемия и последовавшие за ней карантинные мероприятия стремительно, насильственно и драматично выбросили психотерапию из кабинета в виртуальное пространство. Реакции на это обстоятельство были соответствующими и у специалистов, и  у пациентов:

• Ощущение фрустрации, катастрофы, разрушения  привычного мира
• Ярость и отчаянное сопротивление
• Пассивно-агрессивное сопротивление
• Воодушевление и азартное экспериментирование.

          Правда, довольно быстро обнаружились и те, для кого такая работа не была в новинку, и кто был готов поделиться уже накопленным опытом.

Уже сейчас можно сказать, что события последнего года лишь ускорили ту тенденцию, которая быстро назревала в связи с бурным ростом средств телекоммуникации. Общение в сети Интернет не только прочно вошло в жизнь, но и формирует иную структуру (в том числе пространственную) и культуру взаимоотношений между людьми:

• Погружение в другую (виртуальную) реальность и склонность «залипать», оставаться  в ней длительное время
• Фрагментарность и упрощенность представлений о партнере по общению, его деперсонализация и дегуманизация
• Особый язык общения со снижением требовательности к стилистике, грамматике и орфографии; использование графических символов
• Ощущение защищенности (невидимости или маски) и безнаказанности
• Снижение контроля над импульсами
• Большая интенсивность эмоций
• Снижение контролирующей функции эмоций вины и стыда и т.д.

Другая идея данного сообщения: человеческая природа, остается подчиненной стабильным закономерностям функционирования и развития изменяясь в соответствии с меняющейся средой. Иными словами, мы остаемся людьми в изменяющемся мире.

Психотерапия неизбежно должна последовать за изменениями и исследовать влияние перехода из физической реальности в виртуальный мир. В отличие от хорошо исследованного и всегда находящегося в  фокусе  взаимодействия субъекта и объекта (или субъектов), пространство, в котором происходит это взаимодействие, обращает на себя мало внимания, оставаясь лишь фоном.

Задачи  психотерапии определяют потребность в понимании происходящего в пространстве между пациентами и психотерапевтом, интерсубъективном пространстве. Пространственная ситуация психотерапевтического процесса очевидно влияет на формирование интерсубъективного пространства. Специфическое интерсубъективное психотерапевтическое пространство, по нашему мнению, не является просто метафорой, но, возможно, оно может быть понято только через метафору.

Большая часть психоаналитических терминов является метафорой. С другой стороны, каждая метафора ограничена в возможности выразить суть явления. Использование разных метафор может открыть неожиданные взгляды на суть происходящего.  Переходное пространство как пространство психотерапии  может оказаться полезным наряду с представлениями о матрицы и другими привычными образами и метафорами  группанализа.

Еще относительно недавно можно было уверенно утверждать, что психотерапия – это специфическая область человеческих отношений, которая возможна только в одном месте – в психотерапевтическом кабинете. Этот тип отношений может вызывать ассоциации с неограниченно большим количеством ситуаций в жизни людей, но он не является ни одной из ситуаций человеческих взаимоотношений.  А психотерапевтический кабинет – это один из тех непременных параметров отношений, который делает психотерапию психотерапией. Психотерапевтический кабинет и был конкретным отражением и выражением пространства психотерапии

Вместе с тем, психотерапевтический кабинет не удостоился того, чтобы стать предметом столь тщательного рассмотрения, как психоаналитическая кушетка. Впрочем, в своей монографии, посвященной психоаналитической кушетке, Харольд Стерн  (2003) указывает, что написать книгу о кушетке его побудило то обстоятельство, что она много места занимает в СМИ, представлениях людей, но мало специальных работ посвящено этому инструменту психоанализа. Особое значение кабинета стало очевидным с того момента, когда психотерапия переместилась в виртуальное пространство. Интересно только, что проблема пространства снова может выскользнуть из фокуса.

Возможно, освоение физического пространства (и/или конструирование психической репрезентации пространства) представляется как иная линия психического развития, в сравнении с теми, которые психоанализ считает своими. Но трудно представить, что эта область деятельности младенца может быть безразличной для той сферы переживаний, с которыми мы имеем дело в терапевтическом процессе.

Ребенок рождается с биологически заданной способностью воспринимать и структурировать восприятие, с некоторой матрицей (потенциальное аморфное пространство), в которой постепенно выстраивается пространственный мир. В известной степени человек строит тот мир, в котором он потом будет жить всю жизнь. В этом пространстве появляется разграничение Я и не-Я, вырисовываются фигуры объектов. Формируется представление о внешнем и внутреннем, устанавливается граница между ними. Однако это граница, представление о форме, размере и расстоянии остаются до подвижными. Фигуры Я и объектов взаимодействуют и взаимно предают друг другу смысл.  По сути, они представляют гештальт, динамичное взаимодействие фигуры и фона. Потом младенец под присмотром и при помощи первичного объекта осваивает более широкое пространство.  Формирование образа внешнего мира является конвенциональной деятельностью: в процессе взаимодействия с другими людьми предметы и объекты для ребенка получают название, смысл, функциональное и символическое значение.

Далее следует обратиться к некоторым концепциям, которые, по нашему мнению, имеют отношение к психическому пространству.

Прежде всего, это концепция переходных явлений Д. Винникотта.

Винникотт (2002) утверждает, что двухуровневая система (внутри-снаружи) ведет к необходимости трехуровневой модели: третья сторона жизни человеческого существа - это  промежуточная зона непосредственного опыта, и две другие зоны вносят свой вклад в существование третьей. Эта зона отражает вечную задачу человека – сепарирование внешней и внутренней реальностей, которые взаимосвязаны.

Винникотт предложил термины «переходные объекты» и «феномен перехода» для обозначения промежуточной зоны опыта, использования объектов, которые не являются частью тела ребенка, но все еще не полностью осознаются им как принадлежащие к внешнему миру. По словам Винникотта, это зона опыта,  находящегося между сосанием пальцев и плюшевым мишкой, оральным эротизмом и истинными объектными отношениями.

Переходный объект символизирует материнскую грудь, самый первый объект взаимоотношений. Он предшествует упорядоченному тестированию реальности. Во взаимосвязи с переходным объектом младенец совершает переход от (магического) неограниченного контроля к манипулятивному контролю (включая мускульный эротизм и радость от согласованности).

Переходный объект не является внутренним объектом (который представляет собой ментальную концепцию) – он является предметом обладания. Но также это и не внешний (по отношению к ребенку) объект. Вещь или явление (угол одеяла, слово, напев или манерность), что станет жизненно важным для ребенка и будет использоваться во время укладывания спать, служить защитой от тревоги, особенно тревоги депрессивного типа.

Представление о пространстве кабинета как «пространстве», наполненном «переходными объектами» также кажется интересным и практически значимым. Специфическая особенность психоаналитического лечения – отсутствие телесного контакта между терапевтом и пациентом. Потребность в телесном контакте намеренно фрустрирована, и все функции, которые выполняются в повседневных отношениях телесным контактом (кормление, забота, туалет и т.д.) в терапии осуществляется за счет вербальной активности терапевта и пациента.  Именно переносимый уровень фрустрации побуждает к формированию символического мышления.

Переходные феномены играют значимую роль в этом процессе.  Тактильное прикосновение к вещам (кушетке, креслу, другим предметам), запахи, повторяющиеся звуки могут выполнять для пациента роль «переходного объекта», который помогает пациенту сохранить ощущение контакта с объектом и выносить как намеренную телесную фрустрацию, так и тот разрыв эмоционального контакта, который периодически возникает в ходе терапии. 

Винникотт постулировал также наличие потенциального пространства между младенцем и матерью. Это потенциальное пространство противопоставляется внутреннему миру и фактической, или внешней, реальности. И это пространство игры. Мать какое-то время не допускает никаких помех и препятствий для ребенка в игре (например, возвращать ребенку то, что он отбрасывает), младенец получает некий опыт магического контроля, переживания, которое в описании интрапсихических процессов называют «всемогуществом». Доверие ребенка растет. В этом состоянии младенец начинает радоваться тому, что он испытывает, сочетая внутренне всемогущество и реальный контроль над объектами.   Доверие к матери создает промежуточную игровую площадку, где зиждиться идея магии. Игровая площадка является потенциальным пространством между ребенком и матерью, скрепляет их.

Винникотт пишет, что «полезно будет подумать о жизни человека в этой третьей области, которая и не внутри и не снаружи, в реальности, разделенной между людьми. Эта промежуточная жизнь протекает в потенциальном пространстве, отрицая саму идею пространства и сепарацию ребенка от матери и все последствия этого процесса. Это потенциальное пространство сильно варьирует от одного человека к другому, и его основа – это доверие младенца по отношению к матери, которое он переживает в течение достаточно длительного периода, во время критической стадии разделения «Я» и «не-Я», когда только-только начинается формирование автономной самостоятельной личности».

Задача принятия реальности никогда не разрешается. Ни одно человеческое существо не свободно от напряжения взаимосвязи внешней и внутренней реальностей, и ослабить это напряжение  можно через промежуточную область опыта, которая не может быть оспорена (искусство, религия и т.д.). Эта область – непосредственное продолжение игрового поля маленького ребенка, «забывшегося» в игре.

Как пишет Винникотт: «Психотерапия – там, где перекрываются пространство игры пациента и пространство игры терапевта. Психотерапия – это когда два человека играют вместе. Следовательно, там, где игра невозможна, работа терапевта направлена на то, чтобы перевести пациента из состояния, когда он не может играть, в состояние, когда он может это делать».

Игра существует только тогда, когда есть пространство и правила игры. Психотерапевтический  сеттинг – это не только свод правил, но и рамка, которая создает и поддерживает безопасные границы переходного пространства, границы и правила психотерапевтической игры. При условии тщательного, последовательного и постоянного соблюдения сеттинг дает возможность воспринимать психотерапевта как безопасного, в том числе безопасно переживать терапевта как угрожающий объект.

Сеттинг необходим для того, чтобы организовать пространство для постановки иллюзии (переноса) и для одновременного подтверждения иллюзорности происходящего. Именно для того, чтобы подчеркнуть различие между реальностью и переносом, сеттинг структурирован так, чтобы усиливать переживаемый иллюзорный опыт, т.е. для экстернализации внутренних объектных отношений. Терапевт помогает пациенту проживать множественные реальности, давая ему твердую опору на одну реальность, вместе со способностью принимать другие.

Кабинет – сцена, на которой разыгрывается этот спектакль, сюжет которого задан, с одной стороны, внутренними сценариями пациента, а с другой – задачами психотерапии и присутствием психотерапевта. Чем является виртуальное пространство дистанционной терапии в сравнении со сценой кабинета? Чем будет спектакль без сцены? Учитывая, что сценарий терапии не задан заранее, а твориться по ходу самой терапии, то можно предполагать, что мы будем иметь дело с разными пьесами (по жанру, языку и смыслу).

В индивидуальной терапии переходное пространство образуется между терапевтом и пациентом. Терапевт, конечно, не становится матерью (и даже не стремиться играть для пациента роль матери). Но через создание физической и психологической обстановки  выполняет материнскую функцию, способствующую формированию такого переходного пространства, которое будет способствовать восстановлению психологического развитие пациента.  В группе переходное пространство может быть сложнее и многообразнее. Оно может быть между ведущим и группой,  группой как единимым целым (матрицей группы) и отдельным участником, ведущим и отдельным участником, а также между участниками группы. Причем два первых находятся в приоритете, но не исключают и остальных. Задача психотерапевта и его профессиональный навык – создать место, в котором могут разместиться пространства пациентов.

Усилия ведущего могут быть направлены не только на формирование и поддержание пространства между собой и другими субъектами, но и пространств в диадах, непосредственно его не включающих. А также способствование расширению пространств от диаде к триаде и группе.

Из этого взаимодействия возникает новое общее переходное пространство. Возможно изначально это новое пространство содержит в себе дефекты, которые в него привносят участники.  Трансформация и развитие этого пространства составляет одну из важнейших задач психотерапии. 

Для самого психотерапевта кабинет – место, которое обеспечивает способность терапевта сохранять «аналитическую  позицию».  Это место, где терапевт чувствует себя достаточно комфортно для того, чтобы  вынести глубокое взаимопроникающее соприкосновение и взаимодействие своего внутреннего мира с внутренним миром другого человека.  В этом смысле кабинет – переходный объект для терапевта. [мишки в кабинете]

Кабинет – это его самопрезентация: какую часть себя психотерапевт хотел бы предоставить на обозрение пациенту и коллегам, испытывая то гордость, то неловкость, стыд или тревогу. Это вольное или невольное отражение и выражение внутреннего мира терапевта – саморепрезентация и нарциссическое расширение.

Группа он-лайн:

Отсутствие общего видимого для всех пространства (даже изображение на экране структурировано для разных участников по-разному)

Это больше не территория, которую создает ведущий, и на которую он приглашает других.

Опасность упрощения, деградации к диадному построению переходного пространства (между участником и гаджетом).

Диадные и триадные пространства затруднены и искажены из-за невозможности обмениваться взглядами, направлять голос в определенном направлении, обращаясь с одним участником, оглядываться на других и т.п.

Пространство сновидения

Игровую природу психотерапевтического пространства следует дополнить еще одной характеристикой – ее сновидностью. Возможно, это пространство функционирует как сновидение и подчиняется его закономерностям.

 Описывая концепцию «пространства сновидения», М.Кан (1999), указывает, что во внутренней психической реальности каждого человека мы должны различать процесс сновидения, выражающий бессознательные импульсы и конфликты,  и пространство сновидения, где все это реализуется. Концепция пространства сновидения выкристаллизовалась из изучения и размышления по поводу терапевтических консультаций детей. Д.В. Винникотт использовал «игры с рисунками». М.Кан считает, что взрослые могут использовать сновидения совершенно таким же образом, как ребенок использует переходное пространство листа бумаги, машинально рисуя на нем.

Когда пациенты не могут организовать в своей внутренней реальности пространство сновидения, они склонны использовать для выражения актуальных бессознательных переживаний социальное пространство и объектные отношения.  Сновидение, реализуемое в пространстве сновидения, уменьшает выражение фантазмов в социальном пространстве. Еще одно предположение заключается в том, что пространство сновидения является внутренним психическим эквивалентом того, что Винникотт определил как «переходное пространство», создаваемое ребенком для открытия своего собственного «Я» и внешней реальности.

Пространство сновидения, по мнению Кана, – это психическая область, в которой сновидение реализуется как эмпирическая реальность. Это специфическая интрапсихическая структура, в которой человек реализует некоторые типы переживаний. Психическая способность человека реализовать такие переживания в пространстве сновидения, позволяет уменьшить поведенческие проявления бессознательных внутренних конфликтов.

Неспособность видеть сновидения и/или удержать и воспроизвести приснившийся сон ведут к выражению бессознательных подавленных импульсов в открытом поведении пациентов. Кан  также считает, что процесс сновидения биологически присущ человеческой психике, тогда как пространство сновидения является достижением процесса развития личности.

 «Хорошее сновидение» и «хороший психоаналитический час», по мнению Кана, имеют много общего. Вместе с тем, Кан подчеркивает одно весьма важное, если не решающее отличие психоаналитического сеанса от состояния спящего. Оно заключается в том, что аналитик, благодаря своей личности, делает возможным взаимодействие (перенос), которое противостоит изоляции сновидящего Эго.  Именно это взаимоотношения переноса придают психоанализу, в отличие от сновидения, терапевтический характер.

Бывает полезно взглянуть на все, что говорят пациенты как на рассказ о сновидении. А.Ферро указывает, что процесс сновидения не ограничен временем сна, он происходит постоянно. Нарратив пациента – это не рассказ о произошедших событиях, а изложением того как события были восприняты, сновидно переработаны и сознательно (вербально) выражены.

Еще одно дополнение к теории Кана. Психоаналитик – это профессиональный сновидец. Его задача – увидеть чужой сон, сон пациента. Посредством своего «ревери» (по сути сновидного процесса) переработать этот сон, сделать его своим. Интервенция же предназначена для того, чтобы принять участие в сновидении пациента и создать  совместное сновидение.

В группе функция терапевта дополнена задачей способствования сновидению группы. Психотерапевтическое пространство – место, куда может быть спроецировано пространство сновидения. В этом пространстве разворачивается  «игра», процесс сновидения. Группа, сформировав свое сновидное пространство проживает его, выражает в вербальной и невербальной деятельности, ограниченной безопасным сеттингом. Задача участников увидеть сновидения других, сформировать совместный сон, в котором каждый принимает участие.

Хорошая сессия/хорошее сновидение группы подобно работе  сновидения перерабатывает аффективно насыщенные переживания, вносит в них порядок и новые смыслы; играет с возможностями и ролями, которые были бы недоступны в повседневной жизни. Интересно, что  М.Кан, противоположностью «хорошего сновидения» считает не «плохое сновидение», а сновидение, разрушающее интрапсихическую актуализацию процесса в жизни или в ходе психоанализа.

Мы надеемся, что многократно погружаясь в этот сон, и интроецируя его, пациент изменяет и развивает структуру своего переходного пространства.

Переход в виртуальное пространство создает риски разрушения пространства сновидения.  Варианты такого разрушения:

• Ослабление или потеря ведущим контроля над терапевтически необходимым погружением в сновидение.
• Уменьшение возможности погружаться в общее сновидное пространство группы, невозможность погрузиться в групповую матрицу сновидения.
• Усиление сновидного характера происходящего в виртуальном пространстве (отыгрываение, погружение психотическую реальность).

Угрозы работы виртуальном пространстве:

Психоз. Имеется ввиду не только клинический психоз, но и длительное погружение группы на психотический уровень функционирования.

Работа он-лайн усиливает аспект нереальности. Усиление психотической составляющей очевидно при переходе группы на работу он-лайн: страх по поводу конфиденциальности, взлома компьютера, наблюдения сторонними лицами; ощущение странности происходящего; страх сумасшествия; подчас манифестация психотических переживаний у пациентов, которые до этого не демонстрировали психотических симптомов и т.д. Джон Кафка в своей концепции «множественной клинической реальности» подчеркивает, что специалисты подчас недооценивают склонность психотических пациентов стремительно проваливаться из одной реальности в другую.

Это потенциально опасно для работы группы не только по причине деструктивности, заложенной в психозе, но и в силу защитных механизмов, которые удерживают психику от распада, но и искажают восприятие реальности. С другой стороны, психотический уровень переживаний (например, паранойя) может захватывать всех участников и надолго сплачивать группу в борьбе с некоторыми злыми силами. По определению работы группы обращена к психотическому уровню переживаний, который составляет постоянный и неизменный компонент группового пространства («базовые допущения» У.Биона).

Сеттинг необходим для того, чтобы организовать пространство для постановки иллюзии (переноса) и для одновременного подтверждения иллюзорности происходящего. Терапевт помогает пациентам проживать множественные реальности, давая ему твердую опору на одну реальность, вместе со способностью принимать другие.

Отстранение.

В целом, кабинет – это пространство психотерапевта, в которое он приглашает пациента. Терапевт обеспечивает развертывание в кабинете внутреннего мира пациента, но он предлагает это сделать на своей территории и на своих условиях. Поэтому пациент вынужден покинуть свой нарциссизм или «психическое убежище» (Стайнер Дж., 2010) и вступить в отношения с другими людьми. С определенной точки зрения, это и является терапевтическим, исцеляющим процессом.

Пациент, не покидающий пределов своей квартиры, не совершающий физическое и символическое путешествие к кабинету терапевта, не вступающий на неизведанную территорию психотерапевта будет иметь меньше шансов преодолеть такие внутренние патологические образования, как нарциссизм и «психическое убежище».

Отыгрывание.

Пространство кабинета, присутствие нескольких людей в одном помещении ограничивает отыгрывание или делает его видимым, следовательно, доступным анализу. Сама суть анализа заключается в остановке  моторной активности и вследствие этого необходимости вербализовать побуждения.

Для некоторых пациентов необходимость воздерживаться от двигательных разрядок может стать дополнительным бременем, требующим дополнительных усилий, в то время как при очной терапии эту обязанность берет на себя терапевт и сама обстановка кабинета. Он-лайн терапия предоставляет множественные возможности для отыгрывания.

Перверсия.

Среди вариантов отыгрывания наиболее  деструктивным представляется перверсия. Другие отыгрывания могут оставаться неосознаваемыми участником группы. Они по определению защита от осознавания и отвод побуждения вовне, на другие объекты и цели.

Перверсия стойкая укоренившаяся в личностной организации тенденция, ритуально повторяющаяся деятельность, связанная с получением удовольствия, удовлетворения влечения.

При этом влечения остаются инфантильными, частичными. Они адресованы частичным объектам. И задача их заключается в избегании взаимоотношений с другими людьми как с целостными личностями, наделенными своим внутренним миром и своей активностью.

В условиях он-лайн терапии первертность длительное время может оставаться незамеченной, продолжая деструктивно влиять не работу всей группы. Естественно первертные побуждения терапевта представляют особую опасность.  На мой взгляд первертность является противопоказанием включения участника в он-лайн –группу.

            Некоторые следствия.

Задача терапии он-лайн – не создание иллюзии реального присутствия участников группы, а формирование общего пространства в специфических условиях:

• более строгое отношение к отбору пациентов,
• большее внимание к формированию сеттинга и рабочего альянса,
• более живое и активное участие терапевта и моделирование поведения в терапевтическом он-лайн-пространстве.

Подготовка к переходу может включать:

• Обсуждение возможных представлений и тревог
• Озвучивание правил работы он-лайн

При начале работы группы и по мере необходимости обращать внимание на высказывания пациентов об особенностях таких условий:

Констатация и развертывание особенностей в восприятии терапии он-лайн по мере возникновения

Описание (объяснение) действий, которые пациент мог бы видеть, находясь в кабинете, поощрение пациентов делать то же самое.

Интерпретация – в последнюю очередь, поскольку задача – не раскрытие бессознательного смысла, а формирование места для психотерапии.

Кабинет – воплощение заботы терапевта об удобстве и безопасности пациента подчас не требующее обсуждения, он-лайн – проявление  интереса к удобству и безопасности пациента.

Литература:

Винникотт Д. Игра и реальность. М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2002.

Кан М. Психология сновидения и развитие психоаналитического метода // Современная теория сновидений. Сб. Пер. с англ., М. ООО «Фирма «Издательство АСТ», Релф-Бук, 1998а. С. 45-70.

Кан М. Правильное и неправильное использование сновидения в психической жизни // Современная теория сновидений. Сб. Пер. с англ., М. ООО «Фирма «Издательство АСТ», Релф-Бук, 1998б. С. 133-146.

Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А. Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса. М.: Смысл, 1995.

Стайнер Дж. Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов. – М.: «Когито-Центр», 2010.

Стэрн Х. Кушетка. Ее использование  и значение в психотерапии. – СПб.: «Восточно-Европейский Институт Психоанализа», 2002.

Фрейд З. Введение в психоанализ. – СПб., Алтейя СПб, 1999.