Рожков Сергей Александрович

Доклад на XX конференции ОГРА 15 октября 2023 г.

(На основе статьи «Психотерапевтическое пространство и психотерапевтический кабинет» Журнал практической психологии и психоанализа, 2023, №2) https://psyjournal.ru/articles/psihoterapevticheskoe-prostranstvo-i-psihoterapevticheskiy-kabinet

Удивительно, насколько малое значение психоаналитическая теория придает переживанию пространства, предпочитая сосредоточенность на объектах. Психология пространственного восприятия словно почти полностью отдана на откуп когнитивной психологии. Однако и повседневная жизнь и наблюдения за психотерапевтическим процессом постоянно отсылают нас к образу места, пространства.

Вместе с тем, психоанализ и когнитивная психология согласны в том, что младенец рождается с несформированной матрицей восприятия. Это уже не чистый лист. Это скорее готовность воспринимать, чем какое-либо отчетливое содержание. «Я» не отделено от внешнего мира и объекта. И объект не отделен от остального мира. «Я» лишь постепенно отделяется от «не-Я», объект от всего остального пространства.

Д.Винникотт пишет: «У ребенка лишь со временем развивается способность чувствовать, что внешний мир, а также мир внутренний – нечто, взаимосвязанное между собой, но это не одно и то же…»

При этом более архаичные формы переживаний не исчезают бесследно, но сосуществуют с более зрелыми формированиями, перманентно, а иногда манифестно давая о себе знать.

Угрюмый лес, приветливое утро, мрачное небо, добрая атмосфера в коллективе – про все это можно сказать: «это метафора» (хотя на наш взгляд мы и живем в мире метафор). Но иногда психопатология метафору превращает в совершенно конкретное переживание. Например, «бредовое восприятие» - это состояние, когда пространство совершенно конкретно воспринимается как насыщенное опасностью (прекрасно выражено в картине Эдварда Мунка «Крик»)

Ребенок осваивает физическое пространство и конструирует психическую репрезентацию пространства. Возможно, это иная линия психического развития в сравнении с теми, которые психоанализ считает своими. Но трудно представить, что столь инвестированная область деятельности ребенка может быть безразличной для той сферы переживаний, с которыми мы имеем дело в терапевтическом процессе.

Оговорив, что «пространство имеет значение», можно перейти к вопросу «психотерапевтического пространства».

Еще относительно недавно можно было уверенно утверждать, что психотерапия — это специфическая область человеческих отношений, которая возможна только в одном месте — в психотерапевтическом кабинете.

Этот тип отношений может вызывать ассоциации с неограниченно большим количеством ситуаций в жизни людей, но он не является ни одной из ситуаций человеческих взаимодействий. И психотерапевтический кабинет — это один из тех непременных параметров отношений, который делает психотерапию психотерапией. Психотерапевтический кабинет и был конкретным выражением пространства психотерапии.

Стремительные изменения заставляют задуматься о том, что представлялось незыблемым. Средства телекоммуникации существенно изменили не только повседневное общение. Психотерапевтический кабинет утратил монополию на процесс психотерапии.

Данное сообщение не является попыткой рассматривать плюсы и минусы он-лайн-психотерапии. Такая терапия в настоящее время уже просто реальность. Здесь же важно то, что эта тема позволяет акцентировать значение пространства для психотерапии.

У нас есть некоторый набор рекомендаций для устройства психотерапевтического кабинета. Психотерапевт должен принимать в одном и том же кабинете. Кабинет должен обеспечивать минимальный уровень комфорта (тишина, неяркий свет, тепло и т.п.). Он должен быть защищен от вторжений. Внутреннее устройство не должно содержать каких-либо броских предметов, которые бы привлекали слишком большое внимание пациента, но и не следует делать его слишком безликим. В сущности, это почти все. Дальше в литературе огромный пласт размышлений о том, каким должен быть психотерапевт.

Однако именно «кабинет», психотерапевтическое пространство из одного человека создает психотерапевта, из другого – пациента. За рамками этого пространства, они просто люди. И встреча их за пределами это пространства имеет совершенно другие смыслы.

Далее следует обратиться к некоторым концепциям, которые, по нашему мнению, имеют отношение к психическому пространству.

Прежде всего это концепция переходных явлений Д. Винникотта. Принято считать, что когда индивид достигает состояния некоторого единичного элемента, характеризующегося ограничительной мембраной, отделяющего наружный мир от мира внутреннего, можно говорить о внутренней реальности индивида.

Винникотт (2002) утверждает, что предложенная двухуровневая система (внутри-снаружи) ведет к необходимости трехуровневой модели: третья сторона жизни человеческого существа — это промежуточная зона непосредственного опыта, и две другие зоны вносят свой вклад в существование третьей. Эта зона отражает вечную задачу человека — сепарирование внешней и внутренней реальностей, которые взаимосвязаны.

Винникотт предложил термины «переходные объекты» и «феномен перехода» для обозначения промежуточной зоны опыта, использования объектов, которые не являются частью тела ребенка, но все еще не полностью осознаются им как принадлежащие к внешнему миру.

Я не буду останавливаться на концепции «переходного объекта», надеясь, что она вам знакома.

Но Винникотт постулировал также наличие потенциального пространства между младенцем и матерью. Это потенциальное пространство противопоставляется внутреннему миру и фактической, или внешней, реальности.

И это пространство игры. Мать какое-то время не допускает никаких помех и препятствий для ребенка в игре (например, возвращать ребенку то, что он отбрасывает), младенец получает некий опыт магического контроля, переживания, которое в описании интрапсихических процессов называют «всемогуществом». Доверие ребенка растет. В этом состоянии младенец начинает радоваться тому, что он испытывает, сочетая внутреннее всемогущество и реальный контроль над объектами. Доверие к матери создает промежуточную игровую площадку, где зиждится идея магии. Игровая площадка является потенциальным пространством между ребенком и матерью, или, другими словами, скрепляет их.

Задача принятия реальности никогда не разрешается, ни одно человеческое существо не свободно от напряжения взаимосвязи внешней и внутренней реальностей, и ослабить это напряжение можно через промежуточную область опыта, которая не может быть оспорена (искусство, религия и т.д.). Эта область — непосредственное продолжение игрового поля маленького ребенка, «забывшегося» в игре.

«Психотерапия — там, где перекрываются пространство игры пациента и пространство игры терапевта. Психотерапия — это когда два человека играют вместе. Следовательно, там, где игра невозможна, работа терапевта направлена на то, чтобы перевести пациента из состояния, когда он не может играть, в состояние, когда он может это делать» (Винникотт, 2002, с. 73).

У игры есть пространство и время. Она не внутри в самом широком смысле этого слова. Она и не извне, то есть это не часть отвергаемого мира «не-Я», который индивид пытается осознать (со всеми трудностями и даже страданиями) как действительно внешний мир, который не подчиняется магическому контролю. Игра универсальна. Игра вовлекает в групповые взаимоотношения, и игра может стать формой коммуникации в психотерапии. Именно игровая природа терапии делает возможным выполнение ее задач.

Описывая концепцию «пространства сновидения», М. Кан (1999б) указывает, что во внутренней психической реальности каждого человека мы должны различать процесс сновидения, выражающий бессознательные импульсы и конфликты, и пространство сновидения, где все это реализуется. Концепция пространства сновидения выкристаллизовалась из изучения и размышления по поводу терапевтических консультаций детей. Д.В. Винникотт использовал «игры с рисунками». М. Кан считает, что взрослые могут использовать сновидения совершенно таким же образом, как ребенок использует переходное пространство листа бумаги, машинально рисуя на нем. Когда пациенты не могут организовать в своей внутренней реальности пространство сновидения, они склонны использовать для выражения актуальных бессознательных переживаний социальное пространство и объектные отношения. Сновидение, реализуемое в пространстве сновидения, уменьшает выражение фантазмов в социальном пространстве.

Еще одно предположение М.Кана заключается в том, что пространство сновидения является внутренним психическим эквивалентом того, что Винникотт определил как «переходное пространство», создаваемое ребенком для открытия своего собственного «я» и внешней реальности.

Пространство сновидения, по мнению Кана, — это психическая область, в которой сновидение реализуется как эмпирическая реальность. Это специфическая интрапсихическая структура, в которой человек реализует некоторые типы переживаний. Этот тип реализации отличается от общего биологического процесса сновидения и от сновидения как символического психического произведения. Психическая способность человека реализовать такие переживания в пространстве сновидения позволяет уменьшить поведенческие проявления бессознательных внутренних конфликтов. Неспособность видеть сновидения и/или удержать и воспроизвести приснившийся сон ведут к выражению бессознательных подавленных импульсов в открытом поведении пациентов.

Описание процесса психотерапии как сновидного, или организованного по типу пространства сновидения дает дополнительные возможности для понимания.

Кан подчеркивает, что «хорошее сновидение» и «хороший психоаналитический час» имеют много общего (Кан, 1999а).

Существенное различие заключается в том, что психотерапевт не дает пациенту погрузиться в изоляцию, обеспечивает его связь с внешним миром и другими людьми.

Вместе с тем, можно сказать, что пациент сновидит и рассказывает о своем сне, а психотерапевт стремится увидеть сон пациента и понять его значение.

Интересно, что М. Кан, противоположностью «хорошего сновидения» считает не «плохое сновидение», а сновидение, разрушающее интрапсихическую актуализацию процесса в жизни или в ходе психоанализа.

Соответственно «хорошему» сеансу психотерапии противопоставлен не «плохой» сеанс,

Предлагая пациенту удобно устроиться на кушетке или в кресле, или группе сесть в круг и говорить все, что приходит на ум, мы постепенно обучаем пациентов впадать некое сноподобное состояние. Свободная ассоциация очевидным образом имеет отношение к процессу сновидения и погружает в его пространство.

Видимое и ощущаемое пространство кабинета может помочь нам хоть как-то визуализировать то, что для нас является важной составляющей психоаналитического процесса — интерсубъективное пространство. То есть то психическое пространство, которое является общим для обоих участников процесса, которое формируется между двумя субъективностями, становится «аналитическим третьим участником терапии. Изменения в этом интерсубъективном пространстве влекут за собой изменения психической структуры индивида. Пока не ясно, как изменится процесс формирования интерсубъективности, если не будет общего пространства кабинета.

Изображение, где пространственные фигуры субъективностей психотерапевтического процесса накладываются друг на друга и образуют общее пространство между, дает, на мой взгляд другое представление и впечатление, чем привычный рисунок матрицы группы в виде сети линий, соединяющих участников.

По сути, психотерапевтический кабинет — пространство, в котором осуществляется психотерапия, в котором встречаются психотерапевт и пациент. Человек с идентичностью психотерапевта, готовый оказывать помощь, берет на себя роль психотерапевта. Другой человек, нуждающийся в помощи, принимает роль пациента (клиента и т.п.). Кабинет в таком случае явное и зримое обозначение того, что эта встреча двух людей является не просто местом беседы двух людей, а взаимодействием со своими собственными правилами, необходимыми паре для достижения заранее поставленных целей, которые предопределили эти отношения. А значит кабинет обозначает наличие сеттинга, необходимого для достижения психотерапевтических целей.

Игра существует только тогда, когда есть правила игры и пространство для игры. Психотерапевтический сеттинг — это не только свод правил, но и рамка, в которую помещены психотерапевт и пациент, в том числе и пространственная. При условии тщательного, последовательного и постоянного соблюдения сеттинг дает возможность воспринимать психотерапевта как безопасного, в том числе безопасно переживать психотерапевта как угрожающий объект. В худшем случае кабинет становится местом отыгрывания, например, жадности, высокомерия, жажды власти и т.д. , к сожалению, иногда со стороны психотерапевта.

Сеттинг необходим для того, чтобы организовать пространство для постановки иллюзии (переноса) и для одновременного подтверждения иллюзорности происходящего. Именно для того, чтобы подчеркнуть различие между реальностью и переносом, сеттинг структурирован так, чтобы усиливать переживаемый иллюзорный (сновидный) опыт, т.е. для экстернализации внутренних объектных отношений.

Еще одна метафора. Кабинет — это сцена, на которой разыгрывается этот спектакль, сюжет которого задан, с одной стороны, внутренними сценариями пациента, а с другой — задачами психотерапии и присутствием психотерапевта.

Чем является виртуальное пространство дистанционной терапии в сравнении со сценой кабинета? Чем будет спектакль без сцены? Учитывая, что сценарий терапии не задан заранее, а творится по ходу самой терапии, то можно предполагать, что мы будем иметь дело с разными пьесами (по жанру, языку и смыслу).

Пространство психотерапии (кабинет) обозначает и определяет те множественные и многоуровневые роли, которые будут разыгрывать участники психотерапии.

Кабинет для психотерапевта — место, которое обеспечивает способность терапевта сохранять «аналитическую позицию. Это место, где терапевт чувствует себя достаточно комфортно для того, чтобы вынести глубокое взаимопроникающее соприкосновение и взаимодействие своего внутреннего мира с внутренним миром другого человека. В то же время кабинет для психотерапевта — это его «рамка», определяющая, что и для чего он должен делать, а чего делать не должен в этой роли и в этом месте. Кабинет — это его самопрезентация: какую часть себя психотерапевт хотел бы предоставить на обозрение пациенту и коллегам, испытывая то гордость, то неловкость, стыд или тревогу.

Для терапевта кабинет может быть одновременно и материнским контейнирующим объектом, в то время как терапевт сам должен осуществлять контейнирующую функцию по отношению к пациенту, и отцовским (предписывающим, ограничивающим, направляющим) объектом, и нарциссическим расширением, и местом, где выражается способность к искренности, интимности и стремление самореализации.

Кабинет для пациента — место, где он получает необходимую ему помощь. К фразе «стены лечат» следует отнестись вполне серьезно. Кабинет — это место, где пациент может почувствовать, что о нем думают, где он сам может подумать о том, о чем нет возможности думать в повседневной жизни: о своем внутреннем мире, о своей жизни, о том, что скрыто в его жизни от него самого.

Для одних пациентов это место дает спокойствие, умиротворение, защищенность (подобно тому как можно укрыться от мира на руках у матери или на коленях у отца, или даже погрузиться в фантазию о внутриутробном состоянии, где стены кабинета станут стенками матки). Для других пациентов — это ощущение волнующей и пугающей интимности, особенно если она ассоциируется с сексуальной близостью. Для третьих — это ужас заточения, тюрьмы или страх быть поглощенным, разжеванным, потерявшим свою идентичность.

Терапевт видится как хороший специалист в плохом кабинете или, наоборот, плохой специалист, незаслуженно занимающий хорошее место. Хороший кабинет, в котором находится пациент, противопоставляется другим плохим кабинетам или плохому миру за пределами кабинета. Или же пациент мечтает о другом кабинете, другом, лучшем мире, в котором он мог бы почувствовать себе лучше, свободнее.

Представление о пространстве кабинета как «переходном пространстве», наполненном «переходными объектами», также кажется интересным и практически значимым. Специфическая особенность психоаналитического лечения — отсутствие телесного контакта между терапевтом и пациентом. Потребность в телесном контакте намеренно фрустрирована, и все функции, которые выполняются в повседневных отношениях телесным контактом (кормление, забота, туалет и т.д.), в терапии осуществляется за счет вербальной активности терапевта и пациента. Именно переносимый уровень фрустрации побуждает к формированию символического мышления. Переходные феномены играют значимую роль в этом процессе. Тактильное прикосновение к вещам (кушетке, креслу, другим предметам) может выполнять для пациента роль «переходного объекта», который помогает пациенту сохранить ощущение контакта с объектом и выносить как намеренную телесную фрустрацию, так и тот разрыв эмоционального контакта, который периодически возникает в ходе терапии.

Пациенты чувствительны подчас к малейшим изменениям в кабинете. Постоянство кабинета — одно из составляющих постоянства объекта, обеспечивающее восстановление или формирование внутренней стабильности, особенно у пациентов, чья жизненная история полна разрывов, потерь, внезапных и непонятных изменений, на которые они не могли повлиять. Появление изменений в восприятии кабинета нередко обозначает изменения во взаимодействии терапевта и пациента и изменения во структуре переживаний последнего.

В целом кабинет — это пространство психотерапевта, в которое он приглашает пациента. Терапевт обеспечивает развертывание в кабинете внутреннего мира пациента, но он предлагает это сделать на своей территории и на своих условиях. Поэтому пациент вынужден покинуть свой нарциссизм или «психическое убежище» (Стайнер, 2010) и вступить в отношения с другим человеком. С определенной точки зрения, это и является терапевтическим, исцеляющим процессом.

Пациент, не покидающий пределов своей квартиры, не совершающий физическое и символическое путешествие к кабинету терапевта, не вступающий на неизведанную территорию психотерапевта, возможно, будет иметь меньше шансов преодолеть такие внутренние патологические образования, как нарциссизм и «психическое убежище».

Психоаналитическая терапия предписывает двигательную пассивность и вербальную активность. Моторная активность рассматривается как отыгрывание, разрядка напряжения, то есть то, что мешает переходу неясных переживаний в переработанную, вербализованную и осознанную форму. Присутствие двух людей в одном помещении ограничивает их в моторной активности или делает эту деятельность видимой. В сравнении с этим дистанционная терапия (телефонная или даже в режиме видеоконференции) предоставляет массу возможностей для отыгрывания как пациенту, так и терапевту, которые могут быть долгое время незаметными, не поддающимися анализу или даже никогда не попадут в поле зрения. Для некоторых пациентов необходимость воздерживаться от двигательных разрядок может стать дополнительным бременем, требующим дополнительных усилий, в то время как при очной терапии эту обязанность берет на себя терапевт и сама обстановка кабинета.

Таким образом, психотерапевтическое пространство – это физическое или виртуальное пространство (по своей сути внешнее), в котором встречаются субъективные (внутренние) пространства двух или более людей, во взаимодействии которых возникает и развивается интерсубъективное пространство, пространство «между». Психотерапевтическое пространство, таким образом, взаимодействие и единство внутреннего, внешнего и интерсубъективного, специфическое место со своими специфическими (психотерапевтическими) задачами и смыслами.